Ein 87-jähriger Mann wird wegen einer COVID-19-Infektion im Krankenhaus behandelt. Da sein Gedächtnis bereits vor der Erkrankung nachließ, reagiert er auf den Aufenthalt besonders empfindlich. Um die Infektion zu bekämpfen, verabreichen die Ärzte Steroide. Diese haben allerdings unerwünschten Nebenwirkungen: Der Patient wird zunehmend verwirrt, versucht nachts aus dem Bett zu steigen und setzt sich gegen das Pflegepersonal zur Wehr. Schließlich muss eine Sitzwache für seine Sicherheit sorgen.
Zur Unterstützung wird Dr. George Hennawi, Leiter eines medizinischen Zentrums für Altersmedizin (Geriatrie) und Seniorenversorgung, hinzugezogen. Zu diesem Zeitpunkt hat der Patient bereits ein Beruhigungsmittel erhalten.
Hennawis Team analysiert den bisherigen Behandlungsverlauf und identifiziert die Steroide als Ursache. Die Ärzte reduzieren die Dosis und verlegen die Einnahme auf den Morgen, um den Schlafrhythmus nicht zu stören.
„Schritt für Schritt kehrte der Patient zu seinem gewohnten Zustand zurück. Wir konnten die Dauerbewachung beenden und ihn wieder mobilisieren“, berichtet der Altersmediziner.
Der Fall illustriert ein typisches Dilemma der Geriatrie: die sogenannte Prescribing Cascade (Verschreibungskaskade). Dabei werden Nebenwirkungen eines Medikaments fälschlicherweise als neue Symptome gedeutet und mit weiteren Arzneimitteln behandelt.
Gefährliche Kaskaden in der Altersmedizin
Eine
Studie mit fast 2,3 Millionen älteren Erwachsenen, die im BMJ veröffentlicht wurde, quantifizierte, wie häufig bestimmte Muster bei der Medikamentengabe auftreten. Die Forscher gingen von 65 vermuteten Medikamentenkombinationen aus. Sie fanden 24 solcher Kombinationen mit hoher Priorität, in denen auf ein Medikament häufig ein anderes folgte, das zur Behandlung einer bekannten Nebenwirkung des ersten eingesetzt wurde.
- An erster Stelle standen Eisenpräparate: Fast 12 Prozent der älteren Erwachsenen, die neu mit der Einnahme von Eisen begannen, etwa einer von acht, erhielten innerhalb eines Jahres ein rezeptpflichtiges Abführmittel.
- Als Nächstes folgten Statine: 10,9 Prozent der Erstnutzer, etwa einer von neun, erhielten ein Rezept für ein Schmerzmittel. Statine gehörten zudem zu den am häufigsten genutzten Medikamenten in der Studie und wurden 55 Prozent der älteren Erwachsenen verschrieben.
- An dritter Stelle stand eine Kombination, die besonders für Familien bedeutsam ist, die jemanden mit Demenz pflegen. Etwa einer von zehn Menschen, die neu mit einem Cholinesterase-Hemmer – einer Wirkstoffklasse, zu der auch Donepezil gehört – begannen, bekam innerhalb eines Jahres ein Schlafmittel verschrieben. Das ist deshalb wichtig, weil manche Schlafmittel selbst die kognitiven Fähigkeiten älterer Erwachsener beeinträchtigen können.
- Etwa 7,5 Prozent der Menschen, die mit einem Kalziumkanalblocker wie Amlodipin, einem gängigen Blutdruckmedikament, das zu Schwellungen an den Knöcheln führen kann, begannen, erhielten innerhalb eines Jahres ein Diuretikum (entwässerndes Medikament) verschrieben.
- Fast jeder 18. neue Steroid-Anwender erhielt ein Schlafmittel.
- Etwa jeder 15. Mensch, der mit einem Entzündungshemmer wie Naproxen begann, bekam einen Magenschutz, und drei Prozent erhielten ein neues Blutdruckmedikament.
Hennawi beobachtet diese Ketten schon seit Jahren.
„Was mich am meisten überraschte, waren nicht die spezifischen Kaskaden an sich, sondern das Ausmaß des Problems“, sagte er. Die Studie „hat Verschreibungskaskaden von einem konzeptionellen zu einem messbaren Problem gemacht.“
Warum der Zusammenhang übersehen wird
Bei älteren Erwachsenen ähneln Nebenwirkungen oft den Symptomen des Alterns.
„Schwindel, Schwellungen, Harnwegsbeschwerden, Müdigkeit, Schlaflosigkeit und Verstopfung sind allesamt häufige Beschwerden“, sagte Hennawi. „Ohne eine sorgfältige Überprüfung der Medikation neigt man leicht dazu, eine neue Diagnose als Ursache anzunehmen, obwohl die Antwort möglicherweise in der Medikamentenliste zu finden ist.“
Die Erkenntnis zu Statinen stieß auf größere Skepsis. Fast 11 Prozent der Menschen, die mit der Einnahme eines Statins begannen, erhielten später ein verschreibungspflichtiges Schmerzmittel.
„Ich glaube, was mich am meisten überrascht hat, war der Zusammenhang zwischen Statinen und Schmerzmitteln“, sagte Judith Beizer, eine klinische Pharmazeutin und Professorin an der St. John’s University.
Dr. Ann Marie Navar, Kardiologin am UT Southwestern Medical Center, warnte davor, diese Zahl als Beweis dafür zu werten, dass Statine Muskelschmerzen verursachen. Beschwerden des Bewegungsapparats seien bei älteren Erwachsenen häufig, sagte sie, und fast ebenso viele Menschen in der Studie hätten bereits vor der Einnahme des Statins mit einem Schmerzmittel begonnen wie danach.
„Ich halte es für weit hergeholt, diese Zusammenhänge als kausal zu betrachten“, erklärte Navar gegenüber der Epoch Times in einer E-Mail.
Diese Unsicherheit wirkt in beide Richtungen.
Für einen Patienten ist die praktische Frage einfacher. Wenn Beinschmerzen nach Beginn der Statin-Einnahme auftreten, lohnt es sich, den zeitlichen Zusammenhang zu beachten, anstatt anzunehmen, die Schmerzen seien einfach Teil des Alterungsprozesses.
Andere bekannte Nebenwirkungen bleiben unerkannt. Ein trockener Husten durch einen ACE-Hemmer wie Lisinopril ist eine der Nebenwirkungen, die bereits früh in der medizinischen Ausbildung vermittelt werden. Dennoch erhielten 2,1 Prozent der Erstanwender in der Studie später ein Hustenmittel.
Dr. Aaron Troy, klinischer und wissenschaftlicher Mitarbeiter in den Fachbereichen Kardiologie und Geriatrie an der Johns Hopkins School of Medicine, sagte gegenüber der „Epoch Times“, dass Patienten, bei denen nach Beginn der Einnahme von Lisinopril ein Husten auftritt, fragen sollten, ob das Medikament dafür verantwortlich sein könnte – und ob ein alternatives Medikament wie Losartan besser geeignet wäre.
Manche Symptome lassen sich schwer zurückverfolgen. Dr. Nancy Schoenborn, Geriaterin an der Johns Hopkins, wies auf mehrere Kettenreaktionen hin, die mit einem Medikament gegen Übelkeit enden. Übelkeit „ist ein ziemlich unspezifisches Symptom“, erklärte sie der Epoch Times in einer E-Mail, insbesondere wenn die Einnahme des ersten Medikaments bereits Monate zuvor begonnen hatte.
Depressionen könnten ein weiterer blinder Fleck sein. Etwa jedem 16. neuen Opioid-Anwender und jedem 19. neuen Betablocker-Anwender wurde innerhalb eines Jahres ein Antidepressivum verschrieben. Ärzte denken bei diesen Medikamenten schnell an Müdigkeit oder Schwindel, so Schoenborn, aber „eine Depression wird seltener als Nebenwirkung in Betracht gezogen“.
Auch der zeitliche Verlauf verschleiert die Spur. Die Forscher stellten fest, dass manche Kettenreaktionen schnell auftreten, während andere erst nach Monaten sichtbar werden.
„Zeit ist wahrscheinlich das größte Hindernis“, sagte Hennawi.
Ältere Erwachsene haben möglicherweise lange Medikamentenlisten und mehrere Fachärzte, die zu unterschiedlichen Zeitpunkten Medikamente verschreiben. In einem kurzen Arztbesuch kann es schwierig sein, nachzuvollziehen, wann ein Symptom begann und was sich unmittelbar davor geändert hat.
Jemand sollte die gesamte Liste im Blick behalten, erklärte Dr. Dave Rakel, Lehrstuhlinhaber für Familienmedizin an der University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, gegenüber der Epoch Times.
Diese Aufgabe obliegt dem Hausarzt, dem „Quarterback der Versorgung“, der den Überblick behält und Medikamente absetzen kann, die Wechselwirkungen zeigen oder nicht mehr benötigt werden, so Rakel. Seine Praxis versuche, diese Überprüfung bei jedem Besuch durchzuführen. Ein Apotheker im Hausarztteam sei dabei hilfreich, sagte er.
Wann das zweite Medikament sinnvoll ist
Aus den Verschreibungsunterlagen geht nicht hervor, warum das zweite Medikament hinzugefügt wurde.
„Diese Studie identifiziert Muster und Zusammenhänge, nicht einzelne Verschreibungsentscheidungen“, sagte Hennawi.
Manchmal ist das zweite Medikament genau das, was der Patient braucht.
Beizer verwies auf Eisen. Verstopfung sei zu erwarten, sagte sie, daher könne ein Abführmittel bewusst hinzugefügt werden. Dasselbe geschehe oft bei Opioiden nach einer Operation.
In anderen Fällen ist es besser, das erste Medikament noch einmal ärztlich überprüfen zu lassen. Wenn Amlodipin geschwollene Knöchel verursacht, würde Schoenborn es vorziehen, auf die Zugabe eines Diuretikums zu verzichten.
„Ich würde lieber prüfen, ob wir die Schwellung durch einen Wechsel beseitigen können, anstatt ein weiteres Medikament hinzuzufügen“, so ihre Einschätzung.
Die Schwellung kann jedoch auch eine andere Ursache haben. Atemnot oder eine sich verschlimmernde Schwellung sollten Anlass zu einer genaueren Untersuchung geben, anstatt einfach davon auszugehen, dass Amlodipin schuld ist, sagte Troy.
Manchmal gibt es keinen guten Ersatz für das ursprüngliche Medikament. Dann stellt sich die Frage, ob die Nebenwirkung störend genug ist, um sie zu behandeln.
„Manchmal ziehen es die Menschen vor, keine Wellen zu schlagen“, sagte Schoenborn.
Was kann ein Patient tun?
Wenn ein neues Symptom auftritt, fragen Sie zunächst: Was hat sich unmittelbar davor geändert?
Ein Medikament, das Tage oder Wochen zuvor eingenommen wurde, kann leicht in Vergessenheit geraten. Hennawi rät Patienten und Angehörigen, eine einfache Frage zu stellen: „Ist es möglich, dass mein Symptom oder das meines Angehörigen mit einem Medikament zusammenhängt?“
Dann sollte man sich die gesamte Liste ansehen. Patienten können einen Termin speziell zur Überprüfung ihrer Medikamente vereinbaren, sagte Rakel.
Hennawi empfiehlt, die Originalverpackungen – einschließlich rezeptfreier Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel – mindestens ein- bis zweimal im Jahr und immer dann mitzubringen, wenn ein neues Symptom auftritt. Man sollte wissen, warum jedes einzelne Medikament da ist, wann die Einnahme begonnen wurde und ob es noch seine Wirkung entfaltet.
Anhand dieser Aufzeichnungen, so sagte er, könne der Arzt beispielsweise die Medikation anpassen oder absetzen, „anstatt ein weiteres Mittel hinzuzufügen“.
Er hat erlebt, warum das wichtig ist. Ein Patient, der mit Schwäche zu ihm kam, nahm zwei Cholesterinmedikamente ein, obwohl ihm gesagt worden war, eines davon abzusetzen. Hennawi hat alte Rezepte entdeckt, die noch immer verwendet wurden, sowie Produkte, von denen das medizinische Team nichts wusste.
Auch der 70-Jährige mit den schmerzenden Beinen hat Optionen. Beizers Rat lautet, weder die Zähne zusammenzubeißen und es zu ertragen, noch die Tablette abzusetzen. Fragen Sie den Arzt nach einer niedrigeren Dosis oder einem anderen Statin; theoretisch sollten die Medikamente gleich wirken, sagte sie, aber Menschen reagieren unterschiedlich darauf. Wenn kein Statin verträglich ist, gibt es andere Cholesterinmedikamente.
Die Fragen können schon am Apotheken-Schalter beginnen, noch bevor man die erste Tablette einnimmt. Fragen Sie, welche Nebenwirkungen am wahrscheinlichsten sind und was man tun kann, wenn eine auftritt.
Rakel bringt es auf eine Frage auf den Punkt: „Was sind die Nebenwirkungen, und wie kann ich am besten damit umgehen?“
Wenn möglich, sollte man immer dieselbe Apotheke aufsuchen, damit der Apotheker einen besseren Überblick über das Gesamtbild erhält. Falls einige Medikamente per Post zugestellt werden, sollte man sicherstellen, dass die Apotheke vor Ort darüber informiert ist.
Wenn man den Verdacht hat, dass ein Medikament ein Problem verursacht, „sollte man es nicht eigenmächtig absetzen“, sagte Beizer.
„Sprechen Sie mit Ihrem Apotheker“, sagte Beizer. „Sprechen Sie mit Ihrem Arzt.“
Ein Arzt kann das Medikament wechseln oder die Dosis senken. Oder er kommt in manchen Fällen zu dem Schluss, dass das ursprüngliche Medikament wichtig genug ist, um es beizubehalten.
Genau diese Abwägung möchte Hennawi den Patienten näherbringen.
„Viele Medikamente sind äußerst nützlich“, sagte er. „Das Ziel ist es, sicherzustellen, dass die Symptome richtig interpretiert werden und dass jedes Medikament weiterhin mehr Nutzen als Schaden bringt.“
