Was beim Herzinfarktrisiko wirklich zählt

 

„Operation gelungen, Patient tot.“ Natürlich ist das für das folgende Beispiel eine Zuspitzung. In der betreffenden Studie sind selbstverständlich nicht die Patienten gestorben. Aber der bekannte Spruch beschreibt ein Problem ziemlich treffend, welches uns in der Medizin immer wieder begegnet: Man verändert einen Messwert – mit durchaus eindrucksvollem Ergebnis – und stellt anschließend fest, dass der Patient davon gar nicht den erhofften Nutzen hat.

Das jüngste Beispiel betrifft das Lipoprotein(a), kurz Lp(a). Dieser Blutwert ist in den vergangenen Jahren geradezu zum neuen Star der Herz-Kreislauf-Medizin aufgestiegen. Lp(a) ist weitgehend genetisch bestimmt und gilt als Risikofaktor für Herzinfarkt, Schlaganfall und andere Gefäßerkrankungen.

Etwa jeder fünfte Mensch weist erhöhte Werte auf. Entsprechend groß ist natürlich das Interesse an Medikamenten, die Lp(a) gezielt senken sollen. Ob das den Geschäftsinteressen von „Big-Pharma“ oder echtem Interesse an Heilung von Patienten geschuldet ist, lasse ich mal dahingestellt. Vermutlich ist es beides.

Jedenfalls heißt eines dieser (neuen) Medikamente Pelacarsen. Der Wirkstoff greift direkt in die Bildung des Apolipoprotein(a) ein. In früheren Studien ließ sich der Lp(a)-Wert damit deutlich reduzieren. Das klingt zunächst hervorragend.

Also wurde Pelacarsen in einer großen Studie mit mehr als 8.000 Patienten geprüft, die bereits an Herz-Kreislauf-Erkrankungen litten. Die entscheidende Frage lautete nun nicht mehr, ob der Laborwert sinkt, sondern ob die Patienten tatsächlich weniger Herzinfarkte und Schlaganfälle erleiden.

Am 4. September 2026 kam die Antwort: Der primäre Studienendpunkt wurde nicht erreicht. Pelacarsen senkte zwar Lp(a), konnte aber gegenüber dem Placebo keine statistisch signifikante Verminderung des kombinierten Risikos aus Herz-Kreislauf-Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall und dringlichen Eingriffen an den Herzkranzgefäßen zeigen. Die ausführlichen Studiendaten stehen noch aus.

Ich würde aus dieser ersten Meldung deshalb nicht ableiten, Lp(a) spiele überhaupt keine Rolle. Aber das Ergebnis erinnert an eine medizinische Grundregel, die erstaunlich häufig vergessen wird. Ein besserer Laborwert ist nicht automatisch ein „gesünderer Patient“.

Nicht dass wir uns falsch verstehen. Ich halte Lipoprotein(a) durchaus für einen interessanten und sinnvollen Risikomarker. Ein deutlich erhöhter Wert sollte ernst genommen werden. Was ich für problematisch halte, ist etwas anderes, nämlich die Fixierung auf einen einzelnen Messwert.

Heute ist es das Lp(a) – gestern war es LDL. Morgen ist es vielleicht irgendein neuer Entzündungsmarker. Ich habe ohnehin den Eindruck, dass einige Patienten ihre Herzgesundheit auf einige wenige Zahlen reduzieren. Wenn man länger in der Medizin ist, lernt man, dass der Körper so nicht „funktioniert“.

Also ist ein Risikofaktor zunächst (nur) genau das: ein Risikofaktor. Er ist keine Diagnose und schon gar kein Schicksal. Die entscheidende Frage lautet deshalb nicht: „Wie bekomme ich diesen einen Wert möglichst schnell herunter?“, sondern im Fall des Lp(a): Wie sehen die Gefäße dieses Patienten tatsächlich aus? Und: Welche Faktoren treiben bei genau diesem Menschen die Gefäßerkrankung voran?

Dazu passt eine weitere aktuelle Untersuchung, die ich fast noch interessanter finde. Forscher untersuchten mehr als 16.000 Erwachsene ohne bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankung. Und sie machten etwas eigentlich sehr Naheliegendes: Sie schauten nach. Mit Ultraschall wurden Arterien untersucht, zusätzlich wurden die Herzkranzgefäße bildgebend beurteilt.

Das Ergebnis war mehr als interessant. Bei mehr als der Hälfte der Teilnehmer fanden sich bereits Anzeichen einer sogenannten subklinischen Atherosklerose – also Gefäßveränderungen, obwohl noch keine bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankung vorlag.

Genau hier liegt der berühmte Hund begraben. Die Atherosklerose, landläufig als Gefäßverkalkung bekannt, findet nicht auf dem Laborzettel statt. Diese findet in der Gefäßwand statt. Deshalb rate ich Patienten mit entsprechendem Risikoprofil dazu, sich die Gefäße einmal genauer anzusehen.

Ein Ultraschall der Halsschlagadern ist für mich eine der einfachsten Möglichkeiten, sich zunächst ein Bild von der Gefäßsituation zu machen. Moderne Geräte können Plaques und Veränderungen der Gefäßwand heute sehr gut darstellen. Dabei muss noch lange keine hochgradige Verengung von 70 oder 80 Prozent vorliegen. Schon vorhandene Ablagerungen zeigen, dass der Prozess der Arteriosklerose begonnen hat. Und genau diese Information sollte man einmal haben, damit man weiß, woran man ist.

Dann kommt etwas, das sehr viel weniger modern klingt: der Blutdruck. Bluthochdruck gehört zu den wichtigsten beeinflussbaren Risikofaktoren für Herzinfarkt und Schlaganfall. Und trotzdem sehe ich immer wieder Patienten, die ihren Lp(a)-Wert auf drei Nachkommastellen kennen (ja ich übertreibe), aber nicht wissen, welchen Blutdruck sie morgens zu Hause haben. Dabei interessiert mich auch nicht unbedingt der einzelne Wert in der Arztpraxis.

Wer vorher zehn Minuten einen Parkplatz gesucht hat, zwei Stockwerke hochgelaufen ist und anschließend fünf Minuten im Wartezimmer über seinen nächsten Termin nachdenkt, liefert nicht zwingend seinen normalen Alltagsblutdruck ab. Regelmäßige häusliche Messungen oder gegebenenfalls eine 24-Stunden-Blutdruckmessung ergeben häufig ein wesentlich besseres Bild.

Dann die Blutfette. Auch dort sollte man nicht nur auf LDL starren. Mich interessieren je nach Ausgangslage auch Triglyceride, non-HDL-Cholesterin und das ApoB. ApoB kann einen Hinweis darauf geben, wie viele atherogene Lipoproteinpartikel tatsächlich unterwegs sind. Das ist gerade bei Menschen mit Stoffwechselstörungen oft aufschlussreich.

Damit sind wir schon beim nächsten Punkt. Wie sieht der Zuckerstoffwechsel aus? Nüchternglukose und HbA1c liefern wichtige Informationen. Bei entsprechenden Hinweisen interessiert mich zusätzlich die Insulinsituation.

Insulinresistenz entsteht häufig Jahre, bevor der klassische Diabetes diagnostiziert wird. Ein Patient kann also noch „normale“ Zuckerwerte haben und trotzdem längst metabolisch in die falsche Richtung laufen. Typischerweise kommen dann Bauchfett, erhöhte Triglyceride, Bluthochdruck und Bewegungsmangel gleich im kompletten Paket daher. Aber genau das ist für die Gefäßgesundheit wesentlich relevanter als die verzweifelte Jagd nach ein paar Prozent weniger Lp(a).

Und auch die fortlaufenden Entzündungsprozesse, die in gewisser Weise immer stattfinden müssen, sollte man nicht ignorieren. Ein dauerhaft erhöhtes hochsensitives CRP (hsCRP) kann zusätzliche Hinweise auf das kardiovaskuläre Risiko liefern. Aber auch hier gilt wieder: Ich möchte einen erhöhten Entzündungswert nicht einfach „wegtherapieren“. Ich möchte wissen, warum er erhöht ist.

Liegt Übergewicht vor? Wird geraucht? Besteht eine chronische Zahnfleischzündung? Gibt es eine Stoffwechselstörung? Eine entzündliche Erkrankung? Schlafmangel? Vielleicht sogar eine bislang nicht erkannte Schlafapnoe? „Entzündungen senken“ bedeutet für mich deshalb nicht, irgendeine Heilpflanze gegen Entzündungen einzunehmen. Es bedeutet zunächst, nach den Ursachen zu suchen.

Jetzt kommen die Maßnahmen, die seit Jahrzehnten bekannt sind und deshalb leider kaum noch Schlagzeilen machen: Nicht rauchen, regelmäßig bewegen, Muskulatur erhalten, übermäßiges Bauchfett abbauen, Blutdruck normalisieren, Stoffwechselstörungen behandeln, ausreichend schlafen, vernünftig essen.

Sie kennen das alles und es ist natürlich weniger aufregend als ein neuer Wirkstoff, der einen Laborwert um 80 oder 90 Prozent reduziert und der einem mit Werbung schmackhaft gemacht werden soll.

Übrigens: bei bestimmten Patienten können auch Fasten, eine bessere Versorgung mit Omega-3-Fettsäuren oder der gezielte Ausgleich tatsächlicher Vitalstoffmängel wichtige Bausteine sein.

Dabei sollte man allerdings dasselbe Prinzip beachten. Omega-3 muss Lipoprotein(a) nicht senken, um beispielsweise bei stark erhöhten Triglyceriden interessant zu sein. Fasten muss Lp(a) nicht verändern, um bei Übergewicht, Insulinresistenz oder Bluthochdruck sinnvoll zu sein. Auch hier sollte man nicht den Fehler machen, eine sinnvolle Therapie danach zu beurteilen, ob genau jener Laborwert reagiert, auf den gerade alle schauen.

Erfreulich an dieser Geschichte zum Pelacarsen ist: Man hat es offen gesagt. Der Wirkstoff senkt Lipoprotein(a) deutlich, aber der entscheidende klinische Nutzen ließ sich in dieser großen Studie nicht zeigen. Kein Herumreden, kein „Trend“, der irgendwie noch zum Erfolg umgedeutet wird. Der primäre Endpunkt wurde verfehlt. Das klingt zwar selbstverständlich, ist es aber nicht immer.

Es ist seit Langem bekannt, dass in der medizinischen Forschung Interessenkonflikte, selektive Veröffentlichungen und verschwundene negative Ergebnisse ein sehr reales Problem sind. Welche Studie publiziert wird, welche Daten hervorgehoben werden und was am Ende in einer Pressemitteilung steht, sind Fragen, die immer gestellt werden sollten. Aber das wäre der Stoff für eine eigene Kolumne.

Für heute reicht mir eine andere Erkenntnis. Wenn ein Medikament einen Laborwert eindrucksvoll verbessert, die Patienten aber nicht entsprechend profitieren, dann sollte uns das daran erinnern, worum es in der Medizin eigentlich geht. Nicht um schöne Laborwerte, sondern um Menschen, die möglichst keinen Herzinfarkt oder Schlaganfall bekommen. Oder, um wieder beim alten Spruch vom Anfang zu landen: Die Operation mag gelungen sein, entscheidend ist trotzdem, wie es dem Patienten danach geht.